Μίας βιομηχανίας ύψους 4,5 τρισεκατομμυρίων δολαρίων.

Σύμπτωμα οργής

Η προσπάθεια υποβολής ασφαλιστικής απαίτησης στην UnitedHealthcare, μια από τις μεγαλύτερες ασφαλιστικές εταιρείες της χώρας, είναι μια «ταπεινωτική και φρικτή ταλαιπωρία», έγραψε ένας χρήστης σύμφωνα με την USA Today.

«Υποθέτω ότι ο δολοφόνος μπορεί να είναι ένας δυσαρεστημένος ασφαλιζόμενος».

Ένας άλλος χρήστης παραπονέθηκε: «Οι διευθύνοντες σύμβουλοι βγάζουν λεφτά απορρίπτοντας την περίθαλψη. Αισθάνομαι απαίσια για την οικογένειά του, αλλά δεν μπορώ να πω ότι εκπλήσσομαι».

Αν και τα μέσα κοινωνικής δικτύωσης συχνά γεμίζουν με μίσος από μια δολοφονία υψηλού προφίλ και έχουν υπάρξει και στο παρελθόν περιπτώσεις βίας κατά ανθρώπων που ασχολούνται με την υγειονομική περίθαλψη, η αντίδραση αυτή τη φορά φάνηκε διαφορετική, είπαν οι ειδικοί.

Η δολοφονία στο κέντρο του Μανχάταν πυροδότησε ένα κύμα δημόσιας οργής για μια βιομηχανία που το κοινό γνωρίζει συχνά μόνο μέσα από απρόσωπες καθυστερήσεις και αρνήσεις στην αναγκαία υγειονομική περίθαλψη, δήλωσε ο Γουέντελ Πότερ, πρώην στέλεχος της CIGNA που έγινε πληροφοριοδότης κατά της ασφαλιστικής βιομηχανίας υγείας.

«Είναι δυστυχώς λάθος τοποθετημένος θυμός», συνέχισε.

«Το σύστημα είναι στημένο σε βάρος των Αμερικανών που χρειάζονται περίθαλψη, των ανθρώπων που έχουν ασφάλιση υγείας, και αυτό οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στο ρόλο που παίζει η Wall Street στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης».

Γιατί οι Αμερικάνοι είναι τόσο θυμωμένοι με την ασφάλιση υγείας;

Ο θάνατος του Τόμσον προκάλεσε επίσης ένα ξέσπασμα στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης προς τους ασφαλιστικούς φορείς υγείας, παράπονα για τις απορριφθείσες απαιτήσεις και για την αντιληπτή απληστία του κλάδου.

Οι ερευνητές εξακολουθούν να εργάζονται για την ταυτοποίηση και τον εντοπισμό του δράστη που σκότωσε τον Τόμσον, καθώς και για τον προσδιορισμό του κινήτρου.

Οι αξιωματούχοι βρήκαν τρεις κάλυκες από σφαίρες που έγραφαν τις λέξεις «deny», «defend» και «depose», ανέφεραν πολλά ειδησεογραφικά πρακτορεία. Οι λέξεις παραπέμπουν στον τίτλο ενός βιβλίου που ασκεί κριτική στην ασφαλιστική βιομηχανία και δημοσιεύθηκε το 2010: «Delay Deny Defend: Why Insurance Companies Don’t Pay Claims and What You Can Do About It».

Πριν τεθεί σε ισχύ την περασμένη δεκαετία ο νόμος περί προσιτής περίθαλψης που υπέγραψε ο πρόεδρος Ομπάμα, οι ασφαλιστές υγείας συχνά αρνούνταν ή περιόριζαν την κάλυψη με βάση το ιατρικό ιστορικό ενός ατόμου και ακύρωναν αναδρομικά τα προγράμματα όταν ένα άτομο αρρώσταινε από μια δαπανηρή ασθένεια όπως ο καρκίνος.

Τέτοιες «ακυρώσεις» δεν επιτρέπονται τώρα, εκτός εάν ένα άτομο διαπράττει απάτη ή παραποιεί σκόπιμα τα γεγονότα.

Ο νόμος για την υγεία του 2010 επέβαλε στους ασφαλιστές να δαπανούν τουλάχιστον το 80% έως 85% των ασφαλίστρων για ιατρική περίθαλψη ή να επιστρέφουν στους πελάτες τους έκπτωση όταν δεν πληρούν αυτά τα όρια.

Επιβαρύνσεις για τους καταναλωτές.

Οι απορριπτόμενες αξιώσεις και το πρόβλημα εύρεσης παρόχου είναι μεταξύ των πιο κοινών, σύμφωνα με πληροφορίες, προβλημάτων που αντιμετωπίζουν οι Αμερικανοί που λένε ότι είχαν πρόβλημα με τη χρήση της ασφάλισης υγείας τους, σύμφωνα με δημοσκόπηση του 2023 από το KFF, μη κερδοσκοπικό οργανισμό πολιτικής υγείας.

Τα προβλήματα με την ασφάλιση υγείας μπορεί να είναι πολύπλοκα και συγκεχυμένα στην πλοήγηση, γεγονός που οδηγεί τους ανθρώπους να αναβάλλουν την παροχή περίθαλψης και «θα μπορούσε να οδηγήσει σε πολύ μακροπρόθεσμες και επιζήμιες επιπτώσεις στην υγεία», δήλωσε η Άσλεϊ Κίρζινγκερ, διευθύντρια μεθοδολογίας ερευνών στο KFF.

«Γνωρίζουμε ότι προκαλεί πολύ άγχος στους ανθρώπους», δήλωσε η ίδια.

Άλλοι λένε ότι ο κλάδος της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας είναι συνάρτηση του σχεδιασμού του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης των Ηνωμένων Πολιτειών.

«Οι ασφαλιστές κατηγορούνται για πολλά πράγματα που στην πραγματικότητα αποφασίζονται σε πολύ υψηλότερο επίπεδο», δήλωσε ο Λόρεν Άντλερ, αναπληρωτής διευθυντής του Κέντρου Πολιτικής Υγείας στο Ινστιτούτο Brookings.

«Ο τρόπος με τον οποίο οι ΗΠΑ δημιούργησαν το σύστημα υγείας, ορίζει τους ασφαλιστές να λαμβάνουν τις αντιδημοφιλείς αποφάσεις σχετικά με την άρνηση κάποιας περίθαλψης, την προηγούμενη έγκριση και την προσπάθεια ελέγχου του κόστους».

Ποιο είναι το ιστορικό της UnitedHealthcare

Η UnitedHealthcare δεν αναφέρει δημοσίως πόσο συχνά αρνείται απαιτήσεις.

Μπράιαν Τόμσον

Αλλά οι αγωγές και οι εκθέσεις του Κογκρέσου παρέχουν κάποιες ενδείξεις για τις επιχειρηματικές πρακτικές του ασφαλιστή

Τον Οκτώβριο, μια έκθεση της επιτροπής της Γερουσίας διαπίστωσε ότι το ποσοστό άρνησης της UnitedHealthcare για τη μετεγχειρητική περίθαλψη «εκτινάχθηκε από 10,9% το 2020, σε 16,3% το 2021, σε 22,7% το 2022».

Σχεδόν δώδεκα άτομα συνελήφθησαν τον Ιούλιο έξω από τα κεντρικά γραφεία της UnitedHealthcare στη Μινετόνκα της Μινεσότα, ενώ «διαμαρτύρονταν για τη συστημική πρακτική της εταιρείας να αρνείται να εγκρίνει και να πληρώνει για περίθαλψη», σύμφωνα με το People’s Action Institute.

Ο Μπράιαν Τόμσον ορίστηκε διευθύνων σύμβουλος της UnitedHealthcare τον Απρίλιο του 2021.

Μια αγωγή που κατατέθηκε το 2023 εναντίον της United Healthcare, της μητρικής της εταιρείας UnitedHealth Group και της θυγατρικής της NaviHealth ισχυρίστηκε ότι ο ασφαλιστικός γίγαντας χρησιμοποίησε τεχνητή νοημοσύνη για να αρνηθεί απαιτήσεις για ηλικιωμένους που ήταν εγγεγραμμένοι σε ιδιωτικά προγράμματα Medicare.

Η αγωγή ισχυρίστηκε ότι οι ηλικιωμένοι δεν είχαν πρόσβαση σε κέντρα ειδικευμένης νοσηλείας και αποκατάστασης και ότι ο ασφαλιστής χρησιμοποίησε τεχνητή νοημοσύνη για να κάνει «άκαμπτους και μη ρεαλιστικούς» προσδιορισμούς σχετικά με το τι χρειάζεται για να αναρρώσουν οι ασθενείς από σοβαρές ασθένειες.

Όταν κατατέθηκε η αγωγή, η UnitedHealth δήλωσε στην USA TODAY ότι το πρόγραμμα AI της NaviHealth δεν χρησιμοποιείται για να κάνει καθορισμούς κάλυψης.

Η υπόθεση βρίσκεται σε εξέλιξη.

ΠΗΓΗ: IN.GR

<p>The post Πώς η δολοφονία CEO ασφαλιστικής εταιρείας αποκάλυψε την οργή για το αμερικάνικο σύστημα υγείας first appeared on Allgood.gr.</p>

Του κ. Νικολάου Κόλλια*,
Διευθυντή Τομέα Εμπορικής Ανάπτυξης, Marketing και Επικοινωνίας, Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center.
Οι χρεώσεις των ιδιωτικών νοσηλευτηρίων και οι συνδεδεμένες με αυτές αυξήσεις στα ασφάλιστρα των προγραμμάτων ασφάλισης υγείας είναι ένα ζήτημα που απασχολεί με αυξανόμενη ένταση τον δημόσιο διάλογο το τελευταίο διάστημα, ειδικά μεταξύ επαγγελματιών του ασφαλιστικού κλάδου. Για ένα θέμα που αγγίζει το πολύτιμο για όλους αγαθό της αξιοπρεπούς περίθαλψης, σε συνάρτηση με το διογκούμενο κόστος διαβίωσης για την οικογένεια στην Ελλάδα σήμερα, αξίζει τον κόπο να εξετάσει κανείς με καθαρή ματιά τις συνθήκες που διαμορφώνουν το πρόβλημα, αλλά και τη συγκεκριμένη πρόταση του κάθε οργανισμού στον χώρο των υπηρεσιών υγείας.
Σε ευρωπαϊκό πλέον επίπεδο, οι κυριότερες προκλήσεις στον χώρο της υγείας είναι η γήρανση του πληθυσμού και οι μακροχρόνιες ασθένειες που δεν έχουν ακόμη αντιμετωπισθεί.

Η πανδημία και εν συνεχεία η ενεργειακή κρίση, με τις απορρέουσες επιπτώσεις στην παγκόσμια οικονομία, άσκησαν τεράστιες πληθωριστικές πιέσεις και στη χώρα μας. Επιπλέον, η μεγάλη έλλειψη νοσηλευτικού και ιατρικού προσωπικού, που πλέον αποτελεί παγκόσμιο φαινόμενο, οι ραγδαίες εξελίξεις στον χώρο της βιοϊατρικής τεχνολογίας, που οδηγούν σε συνεχείς επενδύσεις, έχουν οδηγήσει στην ανάγκη εξεύρεσης νέων λύσεων, όπως η δημιουργία νέων τύπων μοντέλων, που στηρίζουν τη δημιουργία αξίας στην υγειονομική περίθαλψη (Value-Based HealthCare).

Είναι έντονη στη χώρα μας, τα τελευταία χρόνια, η στοχοποίηση και ο ομοιοχαρακτηρισμός των ιδιωτικών νοσηλευτηρίων ως βασικών αιτίων των αυξήσεων που επιβάλλουν οι ασφαλιστικές εταιρείες στα ασφάλιστρα υγείας, σε ποσοστό μέχρι και 14%.

Οι ασφαλιστικές εταιρείες, κάνοντας λόγο για ολιγοπώλιο στον χώρο, υποστηρίζουν ότι το μεγαλύτερο ποσοστό αύξησης οφείλεται κυρίως στο υψηλό κόστος νοσηλείας των ιδιωτικών νοσηλευτηρίων.

Τα ιδιωτικά νοσηλευτήρια, αντίστοιχα, επισημαίνουν ότι, εκτός των γενικότερων προκλήσεων που αναφέρθηκαν παραπάνω, στη χώρα μας υπάρχουν στρεβλώσεις στην αγορά, όπως το Rebate & Clawback, το οποίο εξακολουθεί να υφίσταται χωρίς εφαρμογή ποιοτικών κριτήριων. Επιπλέον, δεν μπορεί να αγνοηθεί η σημαντική επιβάρυνση, απόρροια της κατακόρυφης αύξησης, του ΦΠΑ, στον χώρο της υγείας, καθώς από το 0% προ κρίσης – μνημονίων έχει παγιοποιηθεί σήμερα στο 24%. Αξίζει να αναφέρουμε ότι στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες το ποσοστό κυμαίνεται από 0%–8%.

Τα ιδιωτικά νοσηλευτήρια, εξάλλου, έχοντας απορροφήσει το μεγαλύτερο ποσοστό πληθωρισμού των τελευταίων ετών, κάνουν με τη σειρά λόγο για ολιγοπώλιο, που δημιουργείται στον ασφαλιστικό τομέα.

Έχει υποστηριχθεί ότι διεθνώς η λύση βρίσκεται στη Value-Based HealthCare, δηλαδή τη συνάρτηση της αποζημίωσης σε σχέση και με την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Στην ελληνική αγορά όμως, εκτός των DRGs, που πράγματι θα φέρουν ουσιαστικές τομές, το πρόβλημα μπορεί να περιοριστεί με συμμαχίες – συνεργασίες ασφαλιστικών εταιρειών και νοσηλευτηρίων, που πληρούν ποιοτικά κριτήρια.

Το Ερρίκος Ντυνάν ηγείται της προσπάθειας αυτής, καθώς έχει συνάψει στρατηγικές συνεργασίες με σημαντικές ασφαλιστικές του κλάδου, διαχωρίζοντας έτσι τη θέση του από τον ανταγωνισμό.

Τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο, το Ερρίκος Ντυνάν αποτελεί τη μοναδική διέξοδο – επιλογή για τις ασφαλιστικές εταιρείες, καθώς σχεδιάζει και υλοποιεί συμφωνίες ως ειδικό συμβεβλημένο νοσοκομείο.

Εφαρμόζοντας διαχρονικά μια τιμολογιακή πολιτική χαμηλότερη έως και 50% από τον ανταγωνισμό, προσβλέπει στην ενίσχυση της συνεργασίας με ασφαλιστικές εταιρείες, ενώ έχει ήδη επιτύχει μεγάλες ασφαλιστικές να προσαρμόζουν τις καλύψεις τους προνομιακά, καθώς κρίνεται οικονομικά πιο αποδοτικό να δεχτούν μία μικρή επιβάρυνση από το να χρεωθούν με διπλό κόστος νοσηλείας σε ανταγωνιστικά νοσηλευτήρια. Σε αρκετές περιπτώσεις, στο Ερρίκος Ντυνάν μηδενίζεται η συμμετοχή σε συμβόλαια με απαλλαγή έως και €1.500.

Η παραπάνω τάση επεκτείνεται, καθώς αντίστοιχα ασφαλιστικές εταιρείες αναπροσαρμόζουν το ποσοστό κάλυψης σε ομαδικά συμβόλαια, όταν ο ασφαλισμένος νοσηλεύεται στο Ερρίκος Ντυνάν (90% έναντι 60% ή 50% στα υπόλοιπα θεραπευτήρια – κλινικές). Πρόκειται σίγουρα για κινήσεις προς τη σωστή κατεύθυνση, ώστε να διατηρηθούν τα υφιστάμενα συμβόλαια, με σημαντικά μειωμένο δείκτη ζημιών.

Σε μια περίοδο που ο ανταγωνισμός αποσύρει ή περιορίζει δραστικά τα προσφερόμενα προνόμια στους ασφαλισμένους, το Ερρίκος Ντυνάν στηρίζει έμπρακτα τους ασθενείς. Διατηρεί αμετάβλητα τα προσφερόμενα προνόμια, όπως οι απεριόριστες δωρεάν επισκέψεις σε ιατρικές ειδικότητες και οι δωρεάν διαγνωστικές εξετάσεις στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Αντίστοιχα προνόμια ισχύουν και στα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία. Η παροχή ειδικών προνομίων εντάσσεται στο πλαίσιο συνεργασίας του Ερρίκος Ντυνάν με τις Ασφαλιστικές Εταιρείες, χωρίς να εμπεριέχεται καμία απολύτως οικονομική επιβάρυνση τόσο για τις ασφαλιστικές όσο και για τους ασφαλισμένους. Αντίθετα, αποτελεί κίνητρο για τη “σωστή” επιλογή του ασφαλισμένου.

Το Ερρίκος Ντυνάν έχει επενδύσει στη δημιουργία ασφαλιστικής συνείδησης, καθιερώνοντας, πρώτο στον χώρο, τον ρόλο του Medical Insurance Operation Manager, προκειμένου το ίδιο το Νοσοκομείο να ελέγχει τις χρεώσεις. Επιπλέον, δημιουργώντας ανεξάρτητο Τμήμα Επειγόντων έχει επιτύχει τη διαλογή των ασθενών με βάση ιατρικά πρωτόκολλα, περιορίζοντας τις μη αναγκαίες νοσηλείες, οι οποίες επιβαρύνουν αρχικά το νοσοκομείο και τις ασφαλιστικές, αλλά εν τέλει και τον ίδιο τον ασθενή – ασφαλισμένο.

Το Ερρίκος Ντυνάν ηγείται μιας νέας εποχής, με επίκεντρο πάντα τον ασθενή. Επενδύει στην ανανέωση του βιοϊατρικού εξοπλισμού με μηχανήματα τεχνολογίας αιχμής, μεταξύ των οποίων το ρομποτικό σύστημα DaVinci και το PET/CT. Στρατηγική επίσης απόφαση αποτελεί η σύναψη συνεργασίας με ιατρούς αναφοράς, θέτοντας ως βασικότερο κριτήριο επιλογής τα ποιοτικά χαρακτηριστικά.

Εξάλλου, η Χρυσή Σφραγίδα Έγκρισης (Joint Commission International) κατατάσσει το Ερρίκος Ντυνάν ανάμεσα στα 640 διαπιστευμένα νοσοκομεία στον κόσμο, αποτελώντας σύμβολο ποιότητας, που αντανακλά τη δέσμευσή του να παρέχει την πλέον ασφαλή και αποτελεσματική φροντίδα στους ασθενείς του.

*Ο κ. Νικόλαος Κόλλιας διαθέτει εμπειρία πλέον των 20 ετών στον χώρο της υγείας. Είναι απόφοιτος της Σχολής Διοίκησης & Οικονομίας Αθηνών και κάτοχος μεταπτυχιακού τίτλου στη Διοίκηση Επιχειρήσεων (Διαπανεπιστημιακό Πρόγραμμα Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου – Οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών). Έχει εργαστεί στα μεγαλύτερα ιδιωτικά νοσηλευτήρια της χώρας και έχει υπηρετήσει ως επικεφαλής τμημάτων της Οικονομικής Διεύθυνσης, εστιάζοντας στην κοστολόγηση υπηρεσιών υγείας.
Τα τελευταία 4 χρόνια είναι επικεφαλής του Τομέα Εμπορικής Ανάπτυξης, Marketing και Επικοινωνίας στο Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center.

ΠΗΓΗ: aagora.gr

<p>The post Ν. Κόλλιας: Κόστος στην Ιδιωτική Υγεία – Μύθος και Πραγματικότητα first appeared on Allgood.gr.</p>