Συνήγορος του Καταναλωτή: Πόρισμα καταπέλτης για ασφαλιστική που αρνήθηκε την κάλυψη εξόδων ρομποτικής χειρουργικής
Τέλος στην αυθαιρεσία: Οι ασφαλιστικές δεν αποφασίζουν μόνες»
Ο Συνήγορος του Καταναλωτή εξέδωσε Σύσταση – Πόρισμα προς ασφαλιστική εταιρία, κατόπιν καταγγελίας, για αντισυμβατική άρνηση κάλυψης των εξόδων ρομποτικής χειρουργικής μεθόδου, αν και η επέμβαση καλυπτόταν ασφαλιστικά.
Η εταιρεία αρνήθηκε να καλύψει τη δαπάνη, ζητώντας από τον ασφαλισμένο να υπογράψει υπεύθυνη δήλωση ότι παραιτείται από το δικαίωμά του. Η Αρχή έκρινε την πρακτική παραπλανητική και αθέμιτη, αντίθετη στα χρηστά ήθη και την αρχή της καλής πίστης καθώς προέβαλε εσφαλμένη πεποίθηση στον ασφαλισμένο ότι δεν δικαιούται πλήρη αποζημίωση, με αποτέλεσμα να τον ωθήσει να παραιτηθεί από δικαιώματά του μέσω υπεύθυνης δήλωσης.
Ο Συνήγορος σύστησε στην εταιρεία να καλύψει πλήρως τα έξοδα της επέμβασης και ζήτησε έγγραφη απάντηση εντός 10 ημερών. Η ασφαλιστική αποδέχθηκε τη Σύσταση, και θα καλύψει τη δαπάνη.
Η σύσταση πόρισμα του Συνηγόρου Καταναλωτή που δικαίωσε ασθενή
Η εφαρμοζόμενη από την ασφαλιστική εταιρία και το νοσοκομείο που ενεργεί εν προκειμένω για λογαριασμό της ασφαλιστικής εταιρίας πρακτική της υπογραφής από τον ασφαλισμένο της ως άνω Υπεύθυνης Δήλωσης, με την πρόκληση σε αυτόν της εσφαλμένης πεποίθησης ότι δεν δικαιούται ή παραιτείται του δικαιώματός του για τη διεκδίκηση του συνόλου των δαπανών του για τη νοσηλεία σου συνιστά αθέμιτη παραπλανητική πρακτική. Η πρακτική της εταιρίας να μην καλύπτει τη δαπάνη της ρομποτικής μεθόδου χαρακτηρίζεται από έντονη αντίθεση προς τα χρηστά ήθη και την καλή πίστη σε βάρος του ασφαλισμένου και της συναλλακτικά δικαιολογημένης προσδοκίας του, όπως αυτή δημιουργείται από τη φύση και το σκοπό της ασφαλιστικής σύμβασης.
Με την άρνησή της η εταιρία να καταβάλει την πλήρη αποζημίωση του ασφαλισμένου παραβιάζει τις αρχές της καλής πίστης, λαμβανομένων υπόψη και των συναλλακτικών ηθών, υπό την έννοια της ευθύτητας και της εντιμότητας, παραβιάζοντας την αρχή της προστασίας και ασφάλειας των συναλλασσομένων με αυτήν, διαψεύδοντας τη δικαιολογημένη εμπιστοσύνη του ασφαλισμένου ότι με την τήρηση των όρων του ασφαλιστηρίου συμβολαίου και την εμπρόθεσμη καταβολή του ασφαλίστρου θα είχε πλήρη κάλυψη για τις περιπτώσεις που προβλέπονται σε αυτό.
Κατόπιν των ανωτέρω, ο Συνήγορος του Καταναλωτή:
Ι) Απευθύνει σύσταση προς την ασφαλιστική εταιρία (…) όπως νόμιμα εκπροσωπείται, να προβεί σε ασφαλιστική κάλυψη της συνολικής δαπάνης που αφορά στη χρήση της ρομποτικής τεχνικής κατά την από 23.10.2023 νοσηλεία του ασφαλισμένου.
ΙΙ) Καλεί την αναφερόμενη εταιρία (…) να του γνωστοποιήσει εγγράφως εντός δέκα (10) ημερών από την παραλαβή της παρούσας, εάν αποδέχεται τα διαλαμβανόμενα στην παρούσα έγγραφη σύσταση.
Δεν είναι τυχαίο. Είναι σημαντικό. Και είναι νίκη.
Η απόφαση του Συνηγόρου του Καταναλωτή να δικαιώσει ασφαλισμένο και να επιβάλει σε ασφαλιστική εταιρεία την κάλυψη εξόδων ρομποτικής μεθόδου χειρουργικής, δεν είναι μια απλή γραφειοκρατική διαδικασία. Είναι μια πράξη δικαιοσύνης, αξιοπρέπειας και ουσιαστικής προστασίας του πολίτη.
Γιατί ναι, όσο κι αν κάποιοι θέλουν να παρουσιάζουν τον ασφαλισμένο ως «μόνο», ως «ανίσχυρο», ως «ένα ακόμα ΑΦΜ», η αλήθεια είναι πως όταν ενεργοποιούνται οι θεσμοί, μπορεί να βρει το δίκιο του.
Ο Συνήγορος του Καταναλωτή δεν είναι ένας διακοσμητικός θεσμός. Είναι εργαλείο. Είναι στήριγμα. Είναι ασπίδα.
Σ’ έναν κόσμο που αλλάζει, που οι ασφαλιστικές υποχρεώσεις δεν είναι πάντα ισότιμες με τις ασφαλιστικές καλύψεις, σε μια αγορά που συχνά αδιαφορεί για την ουσία της έννοιας «ασφαλισμένος», τέτοιες αποφάσεις στέλνουν ηχηρό μήνυμα: ο καταναλωτής δεν είναι απροστάτευτος.
Και αυτό δεν αφορά μόνο το συγκεκριμένο περιστατικό. Αφορά όλους μας:
-
Όταν μια ασφαλιστική αρνείται αποζημίωση με τυπολατρικά προσχήματα.
-
Όταν η τεχνολογία προχωρά αλλά η κάλυψη μένει πίσω.
-
Όταν ο πολίτης πληρώνει συνεπώς αλλά η εταιρεία «το παίζει δύσκολη».
Ναι, μπορείς να απευθυνθείς στον Συνήγορο.
Και ναι, μπορείς να δικαιωθείς.
Ως επαγγελματίας στον χώρο της ασφάλισης, ως ενεργός πολίτης, ως άνθρωπος που πιστεύει στην αξία της προστασίας του ανθρώπου από την αυθαιρεσία των ισχυρών, νιώθω την ανάγκη να πω το εξής:
Ο ασφαλισμένος δεν ζητά χατίρι. Ζητά το αυτονόητο: το συμβόλαιό του να τηρηθεί.
Και όταν δεν τηρείται, όταν βρίσκει τοίχους αντί για διάλογο, έχει ένα σύμμαχο: τον Συνήγορο.
Ας τον εμπιστευτούμε. Ας τον ενισχύσουμε. Και ας ενημερώσουμε κάθε πολίτη πως έχει φωνή.
Κλείνοντας, θα θέλαμε να σας καλέσουμε να δηλώσετε το ενδιαφέρον σας για την Π.Ε.Κ.Α.Π, διότι η δικαίωση μπορεί να βρεθεί πριν ακόμα καταλήξει σε αίθουσες δικαστηρίων.
