ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΣΦ. ΙΣΤΟΡΙΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΔΙΑΦΟΡΑ ΕΠΕΝΔΥΣΕΙΣ ΚΑΤΑΝΑΛΩΤΕΣ ΚΟΣΜΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑ Π.Ε.Κ.Α.Π ΥΓΕΙΑ

Ιδιωτική Ασφάλιση Υγείας στην Ελλάδα – Η Ανατομία ενός Προδιαγεγραμμένου Εγκλήματος

Γράφει Ο Κώστας Φραγκούλης

newsroom5 ημέρες ago

1.166 5 minutes read

Πρόλογος

Η υγεία είναι το πολυτιμότερο αγαθό κάθε κοινωνίας. Στην Ελλάδα όμως, το δικαίωμα στην περίθαλψη έχει μετατραπεί σε μια άνιση συναλλαγή, όπου ο πολίτης που πλήρωσε μια ζωή για να έχει ασφάλεια, βρίσκεται σήμερα παγιδευμένος σε ένα σύστημα που τον τιμωρεί αντί να τον προστατεύει.

Το δημόσιο σύστημα υγείας αποδυναμώνεται, η ιδιωτική ασφάλιση μετατρέπεται σε πανάκριβη υποχρέωση και η Πολιτεία, αντί να δίνει λύσεις, τροφοδοτεί το πρόβλημα.

Το αποτέλεσμα είναι ένα «προδιαγεγραμμένο έγκλημα» εις βάρος της αξιοπρέπειας και της τσέπης του Έλληνα πολίτη.

Το άρθρο / έρευνα αυτή εκπόνησε με πολύ μεγάλη σχολαστικότητα ο Ασφαλιστικός πράκορας Κώστας Φραγούλης ,πτυχιούχος οικονομικού Πανεπιστημίου Αθηνών ,ταμίας Π.Ε.Κ.Α.Π,τον οποίο ευχαριστούμε θερμά .

Η έρευνα αυτή επιχειρεί να ξεγυμνώσει αυτό το φαύλο κύκλο, να αποδώσει ευθύνες και να καταθέσει ρεαλιστικές προτάσεις, προτού η ομηρία των ασφαλισμένων γίνει μη αναστρέψιμη πραγματικότητα.

Στο ελληνικό σύστημα υγείας

Εκτυλίσσεται ένα παράδοξο που αψηφά κάθε εμπορική λογική. Ο πολίτης που επενδύει σε ένα ιδιωτικό ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας καταλήγει συχνά να πληρώνει, μέσω της ασφαλιστικής του, ένα πολλαπλάσιο τίμημα για την ίδια ιατρική πράξη σε σχέση με έναν ανασφάλιστο ιδιώτη. Αυτή η στρέβλωση δεν είναι ένα τυχαίο σφάλμα της αγοράς, αλλά το προδιαγεγραμμένο αποτέλεσμα μιας σειράς πολιτικών επιλογών και παραλείψεων που έχουν μετατρέψει τον ασφαλισμένο σε όμηρο ενός φαύλου κύκλου. Στο επίκεντρο αυτού του κύκλου βρίσκεται η ίδια η Πολιτεία, ως ο αφανής αρχιτέκτονας του προβλήματος.

Η Αποδυνάμωση του ΕΣΥ και η Αναγκαστική “Φυγή”

Η ζήτηση για ιδιωτική ασφάλιση στην Ελλάδα δεν πηγάζει πρωτίστως από επιλογή, αλλά από ανάγκη. Η διαχρονική υποχρηματοδότηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ) έχει δημιουργήσει ένα περιβάλλον που ωθεί συστηματικά τους πολίτες προς την ιδιωτική αγορά. Οι ατελείωτες λίστες αναμονής για χειρουργεία, οι ελλείψεις σε προσωπικό και υλικά και η υποβάθμιση των υποδομών έχουν μετατρέψει την άμεση πρόσβαση σε ποιοτική περίθαλψη από αυτονόητο δικαίωμα σε ένα αγαθό προς πώληση. Η Πολιτεία, αποτυγχάνοντας να εγγυηθεί ένα αξιόπιστο δημόσιο σύστημα υγείας, λειτουργεί στην πράξη ως ο πιο αποτελεσματικός “πωλητής” ιδιωτικών ασφαλιστηρίων, δημιουργώντας τη δεξαμενή πελατών για την ιδιωτική αγορά.

Η Κόντρα Ασφαλιστικών-Νοσοκομείων: Μια Σκυταλοδρομία Μετακύλισης Κόστους

Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, οι δύο βασικοί πυλώνες της ιδιωτικής αγοράς, οι ασφαλιστικές εταιρείες και τα ιδιωτικά νοσοκομεία, βρίσκονται σε μια διαρκή “κόντρα”.

Οι Ασφαλιστικές Εταιρείες (ΕΑΕΕ) υποστηρίζουν ότι είναι παθητικοί δέκτες ενός κόστους που δεν διαμορφώνουν. Καταγγέλλουν την πρακτική της “προκλητής ζήτησης” από τα ιδιωτικά νοσοκομεία—διπλοί τιμοκατάλογοι, περιττές εξετάσεις, υπερτιμολόγηση υλικών—και επικαλούνται τα ζημιογόνα αποτελέσματα του κλάδου υγείας για να δικαιολογήσουν τις αυξήσεις στα ασφάλιστρα.

Τα Ιδιωτικά Νοσοκομεία (Σ.Ι.Κ.Ε) αντιτείνουν το υψηλό κόστος των επενδύσεων σε τεχνολογία αιχμής και την ποιότητα των υπηρεσιών τους, υποστηρίζοντας ότι η τιμολόγησή τους είναι δικαιολογημένη.

Ωστόσο, η πραγματική εικόνα αποκαλύπτεται από την πηγή των εσόδων τους. Ο μεγαλύτερος πελάτης των ιδιωτικών κλινικών δεν είναι οι ασφαλιστικές (που συνεισφέρουν μόλις 10-15% του τζίρου), αλλά ο ΕΟΠΥΥ, με ποσοστό που αγγίζει το 50-60%. Εδώ ακριβώς παρεμβαίνει ο καταλυτικός ρόλος της Πολιτείας.

Clawback: Ο Κρατικός Μηχανισμός που “Δηλητηριάζει” την Αγορά

Η Πολιτεία, μέσω του ΕΟΠΥΥ, εφαρμόζει τον μηχανισμό του clawback. Όταν οι συνολικές δαπάνες των ιδιωτικών παρόχων ξεπερνούν τον κλειστό κρατικό προϋπολογισμό, η υπέρβαση επιστρέφεται αναγκαστικά από τις κλινικές στο κράτος. Αυτό σημαίνει ότι τα νοσοκομεία αγοράζουν υπηρεσίες από τον ΕΟΠΥΥ ουσιαστικά κάτω του κόστους. Για να επιβιώσουν, αναγκάζονται να καλύψουν αυτή τη “μαύρη τρύπα” υπερχρεώνοντας τους μόνους άλλους πληρωτές που έχουν, τους ιδιώτες και, κυρίως, τις ιδιωτικές ασφαλιστικές.

Έτσι, εξηγείται το παράδοξο, η υπερβολική χρέωση στον ιδιωτικά ασφαλισμένο δεν είναι απλώς το τίμημα της “ποιότητας”, αλλά ένας “φόρος” για την κάλυψη των ζημιών που προκαλεί το ίδιο το κράτος στους παρόχους του. Η Πολιτεία, αντί να ελέγξει την αιτία της δαπάνης (π.χ. με ιατρικά πρωτόκολλα), επιλέγει να “κουρέψει” οριζόντια το αποτέλεσμα, δημιουργώντας μια τεράστια στρέβλωση που μετακυλίεται στον τελικό καταναλωτή-ιδιωτικά ασφαλισμένο.

Η Ομηρία του Πολίτη: Αγοράζοντας ένα Πανάκριβο με Ημερομηνία Λήξης Προϊόν

Ο Έλληνας πολίτης βρίσκεται εγκλωβισμένος. Εξωθείται στην ιδιωτική ασφάλιση από τις αδυναμίες του ΕΣΥ, μόνο και μόνο για να αγοράσει ένα προϊόν του οποίου το κόστος αυξάνεται εκθετικά. Το ασφάλιστρο, επιβαρυμένο ήδη με 15% φόρο, γίνεται με τα χρόνια οικονομικά ασύμφορο. Πολλοί πολίτες αναγκάζονται να διακόψουν τα συμβόλαιά τους σε μεγαλύτερες ηλικίες, ακριβώς όταν τα χρειάζονται περισσότερο, έχοντας πληρώσει για χρόνια ένα προϊόν που τελικά δεν μπορούν να διατηρήσουν.

Είναι ένας φαύλος κύκλος που καθιστά την ιδιωτική ασφάλιση ένα προσωρινό, πανάκριβο “μπάλωμα” και όχι μια μακροπρόθεσμη λύση.

Η Ευρωπαϊκή Λύση: Συνεργασία, Διαφάνεια και Έλεγχος

Το ελληνικό πρόβλημα δεν είναι μοναδικό. Άλλες ευρωπαϊκές χώρες, όπως η Γερμανία, η Γαλλία και η Ελβετία, το έχουν αντιμετωπίσει με επιτυχία, όχι εξαλείφοντας την ιδιωτική ασφάλιση, αλλά εντάσσοντάς τη σε ένα αυστηρά ρυθμισμένο πλαίσιο. Η λύση τους βασίζεται σε τρεις πυλώνες:

Ισχυρό Δημόσιο Σύστημα: Ένα καλά χρηματοδοτούμενο και αποτελεσματικό δημόσιο σύστημα υγείας λειτουργεί ως βάση, περιορίζοντας την ανάγκη “φυγής” και θέτοντας τα πρότυπα ποιότητας.
Καθολική Εφαρμογή των DRGs (Diagnosis-Related Groups): Το σύστημα των DRGs είναι υποχρεωτικό για όλους—δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία. Κάθε ιατρική πράξη έχει μια προκαθορισμένη, διαφανή τιμή, εξαλείφοντας το κίνητρο για υπερχρεώσεις. Η τιμή για μια σκωληκοειδεκτομή είναι η ίδια, ανεξάρτητα από το ποιος πληρώνει.
Συμπληρωματικός Ρόλος Ιδιωτικής Ασφάλισης: Σε αυτό το πλαίσιο, η ιδιωτική ασφάλιση λειτουργεί συμπληρωματικά, καλύπτοντας ανέσεις (π.χ. μονόκλινο δωμάτιο), ελεύθερη επιλογή γιατρού ή υπηρεσίες εκτός του βασικού πακέτου, και όχι την ίδια την ιατρική πράξη.

Μια Βιώσιμη Λύση για την Ελλάδα

Η λύση για την Ελλάδα δεν είναι η κατάργηση της ιδιωτικής ασφάλισης, αλλά ο ριζικός ανασχεδιασμός του συστήματος υγείας, με βάση τα επιτυχημένα ευρωπαϊκά παραδείγματα. Αυτό απαιτεί γενναίες πολιτικές αποφάσεις:

Ανασχεδιασμός και Ενίσχυση του ΕΣΥ: Η αύξηση της χρηματοδότησης και η αναδιοργάνωση του ΕΣΥ είναι προαπαιτούμενο για να αποκατασταθεί η εμπιστοσύνη των πολιτών και να μειωθεί η πίεση προς την ιδιωτική αγορά.
Καθολική και Υποχρεωτική Εφαρμογή των DRGs: Η θέσπιση ενός ενιαίου, διαφανούς συστήματος τιμολόγησης για όλους τους παρόχους και όλους τους πληρωτές (ΕΟΠΥΥ και ιδιωτικές ασφαλιστικές) είναι το κλειδί για τον εξορθολογισμό του κόστους και την εξάλειψη των πολλαπλών τιμοκαταλόγων.
Διαφανείς και Ελεγχόμενες Συμβάσεις: Οι συμβάσεις μεταξύ ασφαλιστικών και νοσοκομείων πρέπει να γίνουν διαφανείς και να υπόκεινται σε έλεγχο από ανεξάρτητες ρυθμιστικές αρχές, ώστε να αποτρέπονται οι αθέμιτες πρακτικές.
Κατάργηση του Clawback: Η εφαρμογή των DRGs θα καταστήσει τον μηχανισμό του clawback περιττό, καθώς η δαπάνη θα ελέγχεται στην πηγή της, επιτρέποντας στα νοσοκομεία να λειτουργούν σε ένα σταθερό και προβλέψιμο περιβάλλον.

Μόνο μέσα από μια τέτοια ολιστική μεταρρύθμιση μπορεί να σπάσει ο φαύλος κύκλος. Μόνο τότε θα πάψει ο Έλληνας πολίτης να είναι όμηρος και η ιδιωτική ασφάλιση θα μπορέσει να λειτουργήσει ως αυτό που θα έπρεπε να είναι, «ένα συμπληρωματικό εργαλείο επιλογής» και όχι ένα πανάκριβο εισιτήριο διαφυγής από ένα σύστημα που το ίδιο το κράτος έχει αφήσει να καταρρεύσει.

Φραγκούλης Κώστας

Ασφαλιστικός Πράκτορας