Πόσο ασφαλής είναι ο ασφαλισμένος του ΕΟΠΥΥ; Τάσος Τέλλογλου
Ο ΕΟΠΥΥ δεν έχει βρει ακόμα τον τρόπο για να προστατεύσει τους ασθενείς από τις υπέρογκες χρεώσεις των ιδιωτικών κλινικών, τις οποίες συχνά καταλήγουν να πληρώνουν από την τσέπη τους.
Στη πρόσφατη Διαδυκτιακή Συνάντηση των ΄΄ΕΝΩΜΕΝΩΝ ΕΝΕΡΓΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΩΝ” εκατοντάδες συμμετέχοντες ,συζήτησαν επί 4,30 ώρες όλα όσα συμβαίνουν γύρω από τις υπέρογκες αυξήσεις στα ασφάλιστρα ΥΓΕΙΑΣ .
Η συζήτηση άναψε όταν πήρε το λόγο ο ΠΑΝΤΕΛΗΣ ΚΑΒΒΑΔΑΣ άκουσαν από πρώτο χέρι πάρα πολλά συγκλονιστικά πράγματα που συμβαίνουν στις κλινικές και στα νοσοκομεία , εις βάρος των ασφαλισμένων.
Έδωσε με μοναδικό και παραστατικό τρόπο να καταλάβουμε όλοι μας που βρίσκεται η ”ρίζα του κακού ”
Ο κύριος ΚΑΒΒΑΔΑΣ είναι και στη συντονιστική ομάδα της ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑΣ ΕΝΩΣΗΣ ΚΑΤΑΝΑΛΩΤΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΠΡΟΙΟΝΤΩΝ της ΠΕΚΑΠ.
Αυτά και πολλά άλλα στοιχεία μας έχει δώσει και στις εβδομαδιαίες συναντήσεις μας ( κάθε Πέμπτη ) συνεχώς μας εμπλουτίζει .
Στις συναντήσεις που κάνει με διάφορους φορείς η ΠΕΚΑΠ ,οι αρμόδιοι πέραν από την αμηχανία τους πολλές φορές δείχνουν και την άγνοιά τους
Η ΠΕΚΑΠ και ο κύριος ΚΑΒΒΑΔΑΣ θα μπορούσαν να βοηθήσουν πραγματικά και τη κυβέρνηση και την Ένωση Ασφαλιστικών Εταιρειών να βρεθεί μια ισσοροπία και με διαφάνεια να λυθεί μια και καλή το πρόβλημα,
Η πολιτική εκμετάλλευση ,ο διασυρμός της ασφαλιστικής αγοράς κλονίζει την εμπιστοσύνη της κοινωνίας και καταστρέφει την ΑΞΙΑ της ασφάλισης .
Παρακάτω παραθέτω ένα πολύ καλό άρθρο του έγκριτου δημοσιογράφου Τάσο Τέλλογλου
ο οποίος και με τη βοήθεια του κυρίου Καββάδα προσπαθεί να ”φωτίσει ”αθέατες πλευρές ..
””
.……….O Παντελής Καββάδας ήταν από τους καλύτερους επιθεωρητές Δημόσιας Υγείας την περίοδο 2004-2006.
Προηγουμένως ήταν στη διοίκηση δημόσιου νοσοκομείου και μετά από τη θητεία του ως ελεγκτή δούλεψε στον ιδιωτικό τομέα – στο νοσοκομείο Υγεία.
Εκεί που εισήχθη συγγενικό του πρόσωπο, ασφαλισμένο στον ΕΟΠΥΥ, πριν από μερικούς μήνες για μια εγχείρηση όζου. Όταν κλήθηκε να πληρώσει τον λογαριασμό, ο συγγενής τα έχασε με το ύψος των χρεώσεων και ζήτησε τη βοήθεια του Καββάδα, που επί πολλά χρόνια έβγαζε το ψωμί του κάνοντας ελέγχους σε λογαριασμούς νοσοκομείων ή στα τιμολόγια των προμηθειών τους.
Τον Μάιο του 2024 το νοσοκομείο έκανε αγωγή στον εγχειρισμένο, γιατί αρνήθηκε να πληρώσει το συμφωνημένο –κατά το Υγεία– τίμημα για την επέμβασή του. Θυμίζουμε εδώ ότι το νοσοκομείο δεν ανήκει πλέον σε ελληνικά χέρια, αλλά στον όμιλο CVC, που ελέγχει μεγάλο μέρος των νοσοκομείων της Αττικής και μία από τις μεγαλύτερες ασφαλιστικές εταιρείες της χώρας, την Εθνική Ασφαλιστική.
Κατόπιν της αγωγής που του έκανε το Υγεία, ο συγγενής του Καββάδα στράφηκε στον Συνήγορο του Πολίτη και τα δικαστήρια. Δεν είναι η πρώτη φορά που ένας ασφαλισμένος αρνείται να πληρώσει τον λογαριασμό ιδιωτικού νοσοκομείου. Και μάλλον δεν θα είναι ούτε η τελευταία.
Η διαφορά των 5.500 ευρώ
Συνάντησα τον Καββάδα τα χρόνια της ελληνικής χρεοκοπίας, όταν έκανα ρεπορτάζ για τις δραματικά διαφορετικές τιμές στις οποίες αγόραζαν τα κρατικά νοσοκομεία τα ίδια προϊόντα. Το πρώτο πράγμα που μου έδωσε ήταν μία σύγκριση των τιμών στις οποίες αγόραζαν τα ίδια στεντ διάφορα νοσοκομεία του ΕΣΥ: γινόταν πάρτι. Ο Καββάδας είχε ήδη αποχωρήσει από τον τομέα της υγείας και είχε αποφασίσει να ασχοληθεί με την ιδιωτική ασφάλιση. Εκτίμησα την ικανότητά του να υπολογίζει με ακρίβεια το κόστος των υλικών και υπηρεσιών που απαιτούνταν σε ένα νοσοκομείο.
Για να υποστηρίξει τον συγγενή του, ο Καββαδάς κατέθεσε στη δικαστική έρευνα ένορκη βεβαίωση, που ξεκινούσε έτσι:
«Το διάστημα 2002-2006 υπήρξα Επιθεωρητής Διοικητικού-Οικονομικού Τομέα στο Σώμα Επιθεωρητών Υπηρεσιών Υγείας και Πρόνοιας (Σ.Ε.Υ.Υ.Π.).
Το 2006-2008, ως προείπα, θήτευσα στο “Υγεία”, και από το 2008 μέχρι σήμερα ιδιωτεύω, απασχολούμενος ως ασφαλιστικός διαμεσολαβητής (ασφαλιστικός πράκτορας) έχοντας την δικιά μου εταιρεία.
Όλα τα χρόνια που απασχολήθηκα στον χώρο της υγείας (1977-2008), είχα ως κύριο έργο μου την πολύ καλή οργάνωση της οικονομικής και της ταμειακής λειτουργίας, την αυστηρή τήρηση της ισχύουσας νομοθεσίας για τις προμήθειες και την οικονομική διαχείριση των νοσοκομείων, και την διαφάνεια διαγωνιστικών διαδικασιών και των κάθε είδους προμηθειών. Ενώ ως επιθεωρητής του Σ.Ε.Υ.Υ.Π., προέβην σε διενέργεια δεκάδων οικονομικών και διαχειριστικών ελέγχων σε δημόσιους και ιδιωτικούς φορείς υγείας, καθώς και σε διερεύνηση και καταγραφή της κατάστασης σχετικά με τη διαφθορά στις υπηρεσίες υγείας της Ελλάδας καθώς και των αιτιών που προκαλούν και επιτρέπουν αυτές τις συμπεριφορές, υποβάλλοντας και σχετικές προτάσεις για την αντιμετώπισή τους».
Το νοσοκομείο στρέφεται κατά του συγγενή του Καββάδα επειδή θεωρεί ότι θα έπρεπε να καταβάλει 9.243,68 ευρώ, μετά από τριήμερη παραμονή σε δίκλινο δωμάτιο και μία επέμβαση για την αφαίρεση όζου, ενώ εκείνος πιστεύει ότι τα 3.847,95 ευρώ που κατέβαλε μαζί με τον ΕΟΠΥΥ (2.500 ευρώ ο ασφαλισμένος και 1.347,95 ευρώ ο ΕΟΠΥΥ) καλύπτουν τα έξοδα νοσηλείας του. Οι δαπάνες για νοσήλια που αποζημιώνει ο ΕΟΠΥΥ σε κάθε συμβεβλημένο πάροχο, όπως είναι στην προκειμένη το Υγεία, καθορίζονται από την ισχύουσα κάθε φορά νομοθεσία και από τους όρους της σύμβασης που έχει υπογράψει μαζί του. Αυτή τη σύμβαση, το νοσοκομείο είναι υποχρεωμένο να τη δημοσιεύει σε εμφανές μέρος και να τη θέτει υπόψιν του ασφαλισμένου.
Το Υγεία διεκδικεί από τον εγχειρισμένο 5.395,76 επιπλέον από όσα έχει δώσει. Από το συνολικό ποσό της διεκδικούμενης δαπάνης, 2.945,66 ευρώ αφορούν κόστος υλικών, 825,49 έξοδα χειρουργείου, 454,44 ευρώ τη νοσηλεία και 2.894,12 ευρώ τα λεγόμενα ειδικά υλικά, ενώ ένα ακόμα ποσό που υπολείπεται αφορά «τα υπόλοιπα φάρμακα, εξετάσεις και ΦΠΑ 24%». Δεν συγκεκριμενοποιείται ποια είναι τα υπόλοιπα φάρμακα, ποιες είναι οι εξετάσεις, ποιο είναι το σύνολο του ποσού προ και μετά ΦΠΑ. Στην απάντησή του στο νοσοκομείο, ο ασθενής διά των δικηγόρων του σημειώνει ότι οι αναφορές σε «φάρμακα»,«υλικά» και «εξετάσεις», χωρίς να αναφέρεται πότε και πώς χρησιμοποιήθηκαν, είναι «αόριστες».
Επιπλέον, το νοσοκομείο πρέπει με βάση την ισχύουσα νομοθεσία να νοσηλεύει τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ σε τετράκλινο θάλαμο και, αν δεν έχει τετράκλινο, σε τρίκλινο. Στη δικαιούμενη θέση ο ασφαλισμένος δεν πληρώνει επιπλέον συμμετοχή. Για να ανέβει θέση, πρέπει ο ίδιος να συναινέσει. Ο συγγενής του Καββάδα αρνείται ότι συναίνεσε.
«Φουσκωμένα» κόστη
Ένας από τους όρους που περιέχεται πανομοιότυπος στις συμβάσεις ΕΟΠΥΥ-ιδιωτικών νοσοκομείων είναι και ο παρακάτω:
«Η δαπάνη των υλικών που χρησιμοποιούνται σε χειρουργικές επεμβάσεις εντάσσεται στο σύνολο των δαπανών νοσηλείας που κατατίθενται στον ΕΟΠΠΥ. Σε καμία περίπτωση η δαπάνη των υλικών χειρουργείων δεν αφαιρείται από τη δαπάνη της συνολικής νοσηλείας που κατατίθεται στον Οργανισμό και δεν απαιτείται ξεχωριστά από τους νοσηλευόμενους ασθενείς». Εδώ όμως, σύμφωνα με τους ισχυρισμούς του Καββάδα, τα υλικά υπολογίστηκαν χωριστά και από ό,τι φαίνεται το ίδιο συνέβη με κάποια φάρμακα.
Μεταξύ των ασφαλιστικών φορέων, ιδιωτικών και δημόσιων, και των ιδιωτικών κλινικών, το ζήτημα των λεγόμενων «ειδικών υλικών» αλλά και του ύψους του υγειονομικού υλικού που χρησιμοποιείται αποτελεί συχνά σημείο τριβής, καθώς οι ασφαλιστικοί φορείς επισημαίνουν σε αρκετές περιπτώσεις ότι οι ιδιωτικές κλινικές «φουσκώνουν» τα κόστη αυτών των δύο κατηγοριών.
Η απόφαση του δικαστηρίου για τα νοσήλια του συγγενή του Καββάδα εκκρεμεί.
Ο Συνήγορος του Πολίτη παρεμβαίνει
Η περίπτωση που περιγράψαμε δεν είναι μοναδική. Στο τέλος Αυγούστου του 2024 ο Συνήγορος του Πολίτη δημοσίευσε μία έκθεση στην οποίαν περιέγραφε το πρόβλημα που αντιμετωπίζουν άνθρωποι σαν τον συγγενή του Καββάδα.
Στο πόρισμά του ο ΣτΠ διαπιστώνει:
- Ελλιπή, ασαφή και ακατάλληλη ενημέρωση νοσηλευόμενων από τον ΕΟΠΥΥ σχετικά με τη μη νόμιμη πρακτική χρέωσης «αναβάθμισης θέσης» κατά τη νοσηλεία σε συμβεβλημένες με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτικές κλινικές,
- τη μη τήρηση της νόμιμης διοικητικής διαδικασίας κατά τον έλεγχο των χρεώσεων από τον ΕΟΠΥΥ και την επιβολή κυρώσεων,
- την ανάγκη διερεύνησης και ενημέρωσης για τον έλεγχο του κόστους των νοσηλειών και από τη φορολογική διοίκηση και ζητήματα ως προς την διασφάλιση της αντικειμενικότητας και της αμεροληψίας κατά τη διενέργεια των ελέγχων.
Ενόψει των διαπιστώσεων και επισημάνσεών του, και προκειμένου να εξασφαλιστεί η διαφάνεια και η λογοδοσία στον χώρο της υγείας, η προστασία από υπερχρεώσεις και εν τέλει η απόλαυση του δικαιώματος πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας, ο Συνήγορος του Πολίτη προτείνει:
- να προχωρήσει ο ΕΟΠΥΥ σε εξέταση όλων των αιτημάτων-καταγγελιών ασφαλισμένων για υπερχρέωση νοσηλειών σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές και σε άμεση έκδοση αντίστοιχων εκθέσεων ελέγχου,
- σε ό,τι αφορά ολοκληρωμένες εκθέσεις ελέγχου που διαπιστώνουν καταχρηστική χρέωση να υλοποιηθεί το σχετικό άρθρο 58 του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ
Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας
) και να καταλογιστούν τα αντίστοιχα ποσά στις κλινικές που δεν έχουν ανταποκριθεί και δεν έχουν επιστρέψει το αχρεωστήτως καταβληθέν ποσό.
«Μόλις» 725 περιπτώσεις βλέπει ο ΕΟΠΥΥ
Ο Συνήγορος έστειλε το πόρισμά του στους υπουργούς Υγείας και Οικονομικών και με αφορμή τη δημοσιότητα που πήρε, ο υπουργός Υγείας Άδωνις Γεωργιάδης αποφάσισε να συζητήσει το θέμα στην Επιτροπή Κοινωνικών Υποθέσεων της Βουλής.
Η έκθεση ήρθε προς συζήτηση στις 12 Σεπτεμβρίου 2024. Ο υπουργός Υγείας Άδωνις Γεωργιάδης έθεσε ένα γενικό πλαίσιο στη συζήτηση: «Ο Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας του 2018 (σ.σ.: του ΕΟΠΥΥ)», είπε, «προβλέπει ότι ο δικαιούχος μπορεί να επιλέξει μεταξύ των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ δημοσίων και ιδιωτών παρόχων νοσοκομειακής περίθαλψης και στην περίπτωση που ο δικαιούχος επιλέξει να πραγματοποιήσει τη νοσηλεία του εντός των δημόσιων δομών δεν καταβάλλει συμμετοχή. Στη περίπτωση που ο δικαιούχος επιλέξει να πραγματοποιήσει τη νοσηλεία σε ιδιωτική δομή, σύμφωνα με τον ΕΚΠΥ, καταβάλλει το 30% επί της ασφαλιστικής τιμής (σ.σ.: είναι η τιμή που έχει συμφωνήσει σε ειδική σύμβαση το νοσοκομείο με τον ιδιώτη), ενώ το 70% καταβάλλεται από τον ΕΟΠΥΥ.
Ο ασφαλισμένος που επιλέγει τη νοσηλεία σε ιδιωτική κλινική καταβάλλει ο ίδιος την αμοιβή του γιατρού, σύμφωνα με την ιδιωτική συμφωνία μεταξύ ασφαλισμένου, θεράποντα ιατρού και κλινικής και χωρίς καμία εμπλοκή του Οργανισμού στη μεταξύ τους ιδιωτική σχέση. Ο ασφαλισμένος που επιλέγει την ιδιωτική δομή και επιθυμεί να νοσηλευτεί με αναβάθμιση της θέσης, καταβάλλει τη διαφορά ανώτερης θέσης μετά από ενυπόγραφη υπεύθυνη δήλωση αποδοχής της διαφοράς από τον ίδιο. Ομοίως, ο ασφαλισμένος κατά την είσοδό του στην ιδιωτική κλινική λαμβάνει γνώση του τιμοκαταλόγου και συναινεί επί αυτού με ιδία δήλωση».
Όταν πήρε τον λόγο η διοικήτρια του ΕΟΠΥΥ Θεανώ Καρποδίνη, ανάφερε ότι οι καταγγελίες κατά ιδιωτικών κλινικών αφορούν μόλις …το 2,5% του συνόλου των 29.000 καταγγελιών που υπάρχουν στον ΕΟΠΥΥ για παρόμοια θέματα (δηλαδή «μόλις» 725 περιπτώσεις!).
Η διοικήτρια του ΕΟΠΥΥ επισήμανε ότι σύμφωνα με γνωμοδότηση του Νομικού Συμβουλίου του Κράτους, ο Οργανισμός δεν μπορεί να κάνει καταλογισμό σε ιδιωτικά νοσοκομεία για ποσά που έχουν «αχρεωστήτως» εισπράξει, ενώ διευκρινίζει ότι σε προηγούμενη έκθεση του Συνηγόρου του Πολίτη προς τον προκάτοχο του Άδωνι Γεωργιάδη, Βασίλη Κικίλια, ο Συνήγορος του Πολίτη αναφερόταν στην αναποτελεσματικότητα του προηγούμενου ελεγκτικού μηχανισμού των χρεώσεων των ιδιωτικών νοσοκομείων: της διεύθυνσης ΥΠΕΔΥΦΚΑ
του ΕΟΠΥΥ, την οποίαν είχε καταργήσει η κυβέρνηση της ΝΔ το 2022.
ΣτΠ: Δεν είναι ιδιωτικές διαφορές
Από την πλευρά του ο Συνήγορος του Πολίτη Ανδρέας Ποττάκης απέρριψε τη μέχρι τότε άποψη της διοίκησης του ΕΟΠΥΥ, ότι οι αντιδικίες των ασφαλισμένων με ιδιωτικές κλινικές αποτελούν μια ιδιωτική διαφορά. Και παρέπεμψε για να τεκμηριώσει την άποψή του σε δύο πρόσφατες δικαστικές αποφάσεις, την 3868/2021 του Διοικητικού Πρωτοδικείου Αθηνών και την 3618/2022 του Διοικητικού Εφετείου της Αθήνας. Οι αποφάσεις αυτές αφορούν την ίδια υπόθεση, του Διοικητικού Πρωτοδικείου σε πρώτο βαθμό και του Διοικητικού Εφετείου, κατόπιν άσκησης έφεσης του ΕΟΠΥΥ κατά του δικηγόρου.
Επρόκειτο για την υπόθεση ενός δικηγόρου γεννημένου το 1951 που στράφηκε κατά του ΕΟΠΥΥ, ζήτησε και εισέπραξε 87.000 ευρώ που του είχε χρεώσει καταχρηστικά, σύμφωνα με το δικαστήριο, η ιδιωτική κλινική στην οποία νοσηλεύτηκε.
Το Διοικητικό Εφετείο απεφάνθη ότι: «Ο ασφαλισμένος νοσηλεύθηκε στην ιδιωτική κλινική ΥΓΕΙΑ προκειμένου να αποφύγει άμεσο κίνδυνο της ζωής του, λόγω αδυναμίας των δημοσίων νοσοκομείων να παράσχουν σε αυτόν κατά τον κρίσιμο χρόνο, την ενδεδειγμένη για την κατάσταση της υγείας του θεραπεία, γεγονός που ούτε πρωτοδίκως ούτε κατ’ έφεση αμφισβητείται από τον εκκαλούντα Οργανισμό (σ.σ.: τον ΕΟΠΥΥ)». Το δικαστήριο «κρίνει ότι […] ο εφεσίβλητος (σ.σ.: ο δικηγόρος , ασφαλισμένος του ΕΟΠΥΥ) δικαιούται να λάβει από τον εκκαλούντα (σ.σ.: τον ΕΟΠΥΥ) το σύνολο της δαπάνης νοσηλείας που κατέβαλε για τον απολύτως αναγκαίο χρόνο αντιμετώπισης του προαναφερόμενου περιστατικού στην εν λόγω ιδιωτική κλινική, όπως ορθά και νόμιμα κρίθηκε με την εκκαλούμενη (σ.σ.: πρωτόδικη) απόφαση (σ.σ.: που εδώ είχε προσβάλει ο ΕΟΠΥΥ). Είναι δε άλλο το ζήτημα ότι, κατά τα προβαλλόμενα από τον εκκαλούντα Οργανισμό (ΕΟΠΥΥ), κατά παράβαση των όρων της μεταξύ αυτού και της ιδιωτικής κλινικής συναφθείσας σύμβασης παροχής νοσοκομειακής περίθαλψης, η ιδιωτική κλινική προέβη σε καταχρηστικές χρεώσεις σε βάρος του ασφαλισμένου, ζήτημα το οποίο ανάγεται στη μεταξύ του ΕΟΠΥΥ και της ιδιωτικής κλινικής συμβατική σχέση και δεν απαλλάσσει τον Οργανισμό από την ανωτέρω ευθύνη, απορριπτομένων, ως αβασίμων, των περί του αντιθέτου προβαλλομένων. Επομένως, παρανόμως ο εκκαλών ασφαλιστικός Οργανισμός παρέλειψε να καταβάλει στον εφεσίβλητο (σ.σ.: δικηγόρο, ασφαλισμένο) το σύνολο της δαπάνης νοσηλείας του στην εν λόγω ιδιωτική κλινική, εκ της παρανομίας δε αυτής προκλήθηκε στον εφεσίβλητο ισόποση περιουσιακή ζημία και ορθώς κρίθηκε πρωτοδίκως ότι συντρέχει ευθύνη του εκκαλούντος προς καταβολή αποζημίωσης, το ύψος της οποίας δεν αμφισβητείται. Περαιτέρω, ενόψει της ηλικίας και της κατάστασης της υγείας του εφεσιβλήτου, σε συνδυασμό και με το ύψος της δαπάνης που καλύφθηκε εξ ιδίων πόρων αλλά και το γεγονός ότι ο εφεσίβλητος υποχρεώθηκε σε δικαστικό αγώνα, το Δικαστήριο κρίνει ότι, από την ίδια ως άνω αιτία, αυτός υπέστη και ψυχική ταλαιπωρία και άλγος, προς αποκατάσταση δε της ηθικής του βλάβης ορθώς επιδικάστηκε, πρωτοδίκως, χρηματική ικανοποίηση, ενώ δεν αμφισβητείται το ύψος του επιδικασθέντος ποσού».
Το δικαστήριο βασίζει την κρίση του μεταξύ άλλων στη συνταγματική πρόνοια ότι «η αξία του ανθρώπου είναι απαραβίαστη»
Ο κύριος Καββαδας είναι δίπλα μου ( δεύτερος από τ αριστερά )
