Ασφάλιστρα υγείας: Οι γκρίζες ζώνες στο νέο δείκτη αναπροσαρμογής

Δημοσιεύτηκε στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως (Β 5170/30.9.2025)  η κοινή απόφαση των Υπουργών Εθνικής Οικονομίας και Οικονομικών – Υγείας – Ανάπτυξης και του Προέδρου της ΕΛΣΤΑΤ για την κατάρτιση και τον υπολογισμό του Ετήσιου Δείκτη Αναπροσαρμογής (ΕΔΑ) με βάση τον οποίο θα γίνονται εφεξής οι αναπροσαρμογές των ασφαλίστρων στις μακροχρόνιες ασφαλίσεις υγείας.

Η απόφαση, που εκδόθηκε με βάση το άρθρο 29 του ν. 5170/2025, έχει προκαλέσει ήδη προβληματισμούς σε σχέση με την εμβέλεια, τη σημασία και την τελική διαμόρφωση του νέου δείκτη. Αξίζει λοιπόν να γίνουν ορισμένες επισημάνσεις.

Κατ’ αρχήν, επειδή οι ασφαλίσεις υγείας θα πρέπει να έχουν μακροχρόνιο χαρακτήρα, όπως αρμόζει σε ώριμες αγορές, είναι σημαντικό, παρά το γεγονός ότι σήμερα ελάχιστες ή και καθόλου νέες μακροχρόνιες/ισόβιες ασφαλίσεις διατίθενται, να διατηρηθεί η προοπτική επαναφοράς τους.

Γι’ αυτό θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι η εισαγωγή ενός ειδικού δείκτη με τον παραπάνω νόμο δεν συνεπάγεται την υποχρεωτική εφαρμογή του σε κάθε περίπτωση μακροχρόνιας κάλυψης, καθώς αυτό θα μπορούσε να θεωρηθεί ότι οδηγεί σε ένα καθεστώς διοικητικής αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων.

Οι ασφαλιστικές εταιρείες είναι ελεύθερες, τόσο για τις παλιές, όσο και για νέες ασφαλίσεις, να συμφωνούν με τους καταναλωτές άλλους δείκτες ή κριτήρια, με την προϋπόθεση βέβαια να τηρούν τους κανόνες διαφάνειας, να πρόκειται δηλαδή για δείκτες που είναι σαφείς, αντικειμενικοί, ευρέως προσβάσιμοι και επαληθεύσιμοι ή έχουν (και) άλλα εύλογα κριτήρια που οριοθετούν με σαφήνεια τη μεταβολή (π.χ. ηλικία).

Τα παραπάνω προκύπτουν από την παρ. 2 του άρθρου 29 που ορίζει ότι η εξάρτηση από τον νέο δείκτη δεν εφαρμόζεται για μακροχρόνιες συμβάσεις υγείας στις οποίες «προβλέπεται σταθερή αναπροσαρμογή ασφαλίστρων». Με σταθερή αναπροσαρμογή εννοείται και κάθε προσδιορισμός της αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου που εξαρτάται από άλλους δείκτες ή κριτήρια που έχουν τα παραπάνω χαρακτηριστικά και καθιστούν απολύτως ελεγχόμενο και διαφανές το ύψος της μεταβολής.

Υπό το παραπάνω πρίσμα η σημασία του νέου δείκτη συνίσταται κατ’ αρχήν στο γεγονός ότι η ΕΛΣΤΑΤ θα διαθέτει στην ασφαλιστική αγορά έναν δείκτη που βρίσκεται πιο κοντά στις ανάγκες των ασφαλιστικών επιχειρήσεων και τον οποίο τα συμβαλλόμενα μέρη μπορούν να συμφωνούν να αποτελεί τη βάση για την αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου.

Το ζήτημα άμεσης εφαρμογής του νέου δείκτη τίθεται κατ’ εξοχήν για τις περιπτώσεις που οι σχετικοί όροι των ασφαλιστικών συμβάσεων είναι αδιαφανείς και καταχρηστικοί και συνεπώς άκυροι. Ωστόσο, και εν προκειμένω διατυπώνονται ορισμένες επιφυλάξεις. Συμβάσεις ασφαλίσεων υγείας που έχουν καταχρηστικούς όρους για την αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου δεν σημαίνει και ότι δεν ισχύουν γι’ αυτές άλλα διαφανή κριτήρια για τον τρόπο αναπροσαρμογής. Όπως δέχεται η νομολογία, το κενό που δημιουργείται στις περιπτώσεις αυτές συμπληρώνεται ερμηνευτικά με διαφανείς δείκτες που καθορίζουν, έτσι, ήδη αναδρομικά την εξέλιξη του ασφαλίστρου.

Επομένως, η πρόβλεψη ενός δείκτη, του οποίου η εφαρμογή επιβάλλεται με έναν νόμο σε υφιστάμενες συμβάσεις, οδηγεί σε μία μονομερή τροποποίηση και διάπλαση υφιστάμενων συμβάσεων, η οποία, στο βαθμό που επιδεινώνει τη θέση του καταναλωτή, συνιστά στέρησης περιουσίας που παραβιάζει το άρθρο 17 παρ. 1 του Συντάγματος και το άρθρο 1 του Πρώτου Πρόσθετου Πρωτοκόλλου της ΕΣΔΑ.

Τη θέση αυτή διατύπωσε η Επιστημονική Υπηρεσία της Βουλής κατά την εισαγωγή του προηγούμενου δείκτη του ΙΟΒΕ. Επομένως, στην περίπτωση που ο νέος δείκτης οδηγήσει σε υπερβολικές αυξήσεις σε σχέση με αυτές που προκύπτουν με βάση τα κριτήρια που ακολουθούν οι δικαστικές αποφάσεις, η ισχύς του θα τεθεί εν αμφιβόλω.

Ας δούμε, όμως, το πλαίσιο το οποίο διαγράφουν για την εν λόγω επέμβαση οι νέες διατάξεις. Το άρθρο 29 του ν. 5170/2025 εξαρτά πράγματι την αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου στις μακροχρόνιες ασφαλίσεις υγείας από τον ΕΔΑ. Δεν αναφέρει και δεν επιτρέπει κανέναν άλλο δείκτη ή κριτήριο για την αύξηση του ασφαλίστρου. Επομένως, δεν είναι δυνατή η πρόβλεψη άλλων δεικτών ή παραγόντων που αυξάνουν επιπλέον το ασφάλιστρο.  Άλλοι δείκτες ή παράγοντες μπορούν να έχουν τη σημασία τους, όπως ορίζεται στη σχετική εξουσιοδοτική διάταξη, μόνο στο πλαίσιο εξαγωγής του Δείκτη της ΕΛΣΤΑΤ, όχι πέραν αυτού.

Έτσι, η Κοινή Απόφαση, ακολουθώντας την εξουσιοδοτική διάταξη, προσδιορίζει παράγοντες και στοιχεία που απαιτούνται για τον υπολογισμό του ΕΔΑ., θεσπίζει την υποχρέωση των ασφαλιστικών εταιρειών για τη διαβίβασή τους και ορίζει τη διαδικασία συλλογής των δεδομένων από την ΕΛΣΤΑΤ. Τα στοιχεία αφορούν τις καταβληθείσες ή εκκρεμείς ασφαλιστικές αποζημιώσεις του έτους. Σημαντικό είναι, σε σύγκριση με τον προηγούμενο Δείκτη του ΙΟΒΕ, το γεγονός ότι περιλαμβάνονται οι αποζημιώσεις τόσο των μακροχρόνιων όσο και των ετησίως ανανεούμενων προγραμμάτων.

Με την αξιοποίηση όλων των παραπάνω και δίχως να εξειδικεύεται η μεθοδολογία με την οποία θα γίνεται, από τον εξαγόμενο ΕΔΑ θα «προκύπτει η μέση ποσοστιαία μεταβολή, σε σχέση με την τιμή του προηγούμενου έτους, των δαπανών νοσηλείας». Κρίσιμο, βέβαια, για την ορθότητα του δείκτη είναι να λαμβάνεται υπόψη και ο μεταβαλλόμενος (αυξανόμενος) αριθμός των ασφαλισμένων σε σχέση με αυτόν του προηγούμενου έτους, παράγοντας που δεν εξασφαλίζεται με σαφήνεια στην απόφαση.

Περαιτέρω, η Κοινή Απόφαση ορίζει ότι ο ΕΔΑ «αξιοποιείται, ολικώς ή μερικώς, υπό προϋποθέσεις που αναφέρονται στον δείκτη ζημιών των ασφαλίσεων υγείας που επηρεάζει τις εποπτικές κεφαλαιακές απαιτήσεις των ασφαλιστικών επιχειρήσεων, για τον καθορισμό του μέρους της ετήσιας αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων σε μακροχρόνιες συμβάσεις ασφάλισης υγείας που σχετίζεται με τις μέσες δαπάνες νοσηλείας».

Με βάση τη διάταξη η ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να προβεί σε μερική ή ολική αξιοποίηση του δείκτη, όχι επομένως σε αυξήσεις που υπερβαίνουν τον δείκτη. Αντίθετη εκδοχή θα υπερέβαινε το αντικείμενο της εξουσιοδοτικής διάταξης, καθώς, όπως αναφέρθηκε, δεν επιτρέπεται αύξηση μεγαλύτερη από αυτή που προκύπτει με βάση την αριθμητική τιμή του ΕΔΑ.

Αξίζει όμως, προς αποτροπή σύγχυσης, να γίνει εν προκειμένω μία διευκρίνιση. Οι κεφαλαιακές απαιτήσεις, όσον αφορά την αναλογία τους στα μακροχρόνια συμβόλαια, είναι υποχρεώσεις που έχουν οι ασφαλιστικές εταιρίες από τη διαδρομή των συμβολαίων αυτών. Όφειλαν, δηλαδή, εφόσον οι ασφαλίσεις αυτές οργανώνονται κατά τα πρότυπα των ασφαλίσεων ζωής, να έχουν δημιουργήσει από τα ασφάλιστρα του παρελθόντος  επαρκή μαθηματικά αποθέματα ώστε να καλύπτεται ο αυξημένος λόγω ηλικίας κίνδυνος, δίχως οι ασφαλισμένοι αυτοί  να χρειάζεται να υποβληθούν σε αυξήσεις που πλέον δεν μπορούν να ανταποκριθούν.

Τυχόν παραλείψεις βαραίνουν τις ίδιες τις εταιρίες, όχι τους ασφαλισμένους. Υπό το πρίσμα αυτό, οι ηλικιωμένοι ασφαλισμένοι θα πρέπει να έχουν και ηπιότερες σε σχέση με τον ΕΔΑ αυξήσεις.

Τέλος, ο νέος δείκτης, με την ευκολία μετακύλησης της αύξησης των δαπανών νοσηλείας στα ασφάλιστρα που προβλέπει, μοιραία επικρίνεται ότι δεν παράγει επαρκή κίνητρα στις ασφαλιστικές επιχειρήσεις για την περιστολή του φαύλου κύκλου που επικρατεί ανάμεσα στην ιδιωτική ασφάλιση και την κερδοσκοπία της ιδιωτικής υγείας.

Από την άλλη, αν και η εφαρμογή του ΕΔΑ αφορά, σύμφωνα με το νόμο, τις μακροχρόνιες ασφαλίσεις, δεν παύει ο δείκτης αυτός, από τη στιγμή που εξάγεται και με βάση τις αποζημιώσεις των ετησίως ανανεούμενων προγραμμάτων, να είναι αντιπροσωπευτικός και για τα τελευταία.

Πράγματι, τα ετησίως ανανεούμενα, τα οποία σήμερα αφορούν σχεδόν το 75%  των συνολικών ασφαλίσεων υγείας, είναι και αυτά στην πραγματικότητα, στο βαθμό που η ασφαλιστική εταιρεία δεσμεύεται για την ανανέωσή τους -και το στοιχείο αυτό επηρεάζει την απόφαση του καταναλωτή- μακροχρόνιες ασφαλίσεις. Οι ασφαλίσεις υγείας, για πολλούς λόγους άλλωστε, δεν μπορούν να εξομοιώνονται με ασφαλίσεις ζημιών.

Οι απαιτήσεις διαφάνειας, επομένως, ισχύουν και για τα συμβόλαια αυτά, τα οποία σήμερα όμως είναι εκτεθειμένα σε  υπέρμετρες και αδικαιολόγητες αυξήσεις. Ο νέος δείκτης μπορεί να αποτελέσει ένα σημαντικό εργαλείο για την αποκατάσταση/επιβολή  της διαφάνειας και στις συμβάσεις αυτές.

 

* Ο Δημ. Σπυράκος είναι Διδάκτωρ Νομικής, πρώην Γενικός Γραμματέας Καταναλωτή.